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  Notícia >> Tecnologia Reabilitadora: Órteses.  (10/7/2006)
 
 
TECNOLOGIA REABILITADORA: ÓRTESES


Simone Maria Puresa Fonseca Lima
Terapeuta ocupacional e terapeuta da mão, mestre em reabilitação pela UNIFESP, Coordenadora do Curso de Terapia Ocupacional em Reabilitação e do Curso de Terapia da Mão e Membro Superior da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo – Lar Escola São Francisco; Docente do Centro Universitário São Camilo.

Jeanine Maria Linzmeyer
Terapeuta ocupacional e terapeuta da mão, mestre em reabilitação pela UNIFESP, terapeuta ocupacional e terapeuta da mão.

Prof. Dr. Danilo Masiero
Livre docente pelo Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), chefe da Disciplina de Fisiatria do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da UNIFESP, Superintendente da Instituição Lar Escola São Francisco.

RESUMO

O uso das órteses de membros superiores em consultórios, hospitais e centros de reabilitação, como recurso terapêutico na reabilitação vem aumentando nos últimos anos. A grande variedade de termoplásticos melhoraram em muito a qualidade das órteses, dispondo da sua forma mais plástica ou mais emborrachada para confecciona-las de acordo com a necessidade de cada paciente. Como material de baixo custo, em relação ao termoplástico, podemos utilizar o gesso sintético que apresenta boa resistência e fácil modelagem, ou ainda a atadura gessada.

No período de janeiro de 1996 a dezembro de 1999, na oficina ortopédica do Lar Escola São Francisco/Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP-EPM), foram confeccionadas 643 órteses em termoplástico para membros superiores, por terapeutas ocupacionais, com predomínio de órteses para pacientes neurológicos do tipo abdutor de polegar. No Setor de Terapia Ocupacional foram confeccionadas 600 órteses em atadura gessada e 83 em gesso sintético.


PALAVRAS CHAVES

Órteses, tecnologia, terapia ocupacional, terapia da mão.

INTRODUÇÃO

O terapeuta ocupacional busca de diversas formas intervir para alcançar a recuperação funcional de pessoas com doenças e traumas diversos. A reabilitação dos membros superiores faz parte dos objetivos almejados e diversas técnicas, procedimentos e recursos são empregados. Estes arsenais requerem do terapeuta estudo e clínica nas áreas de anatomia, fisiologia, biomecânica e patologias diversas que acometem os membros superiores e hoje, através da especialidade em terapia da mão é possível ao terapeuta aprimorar e qualificar os seus conhecimentos. Diversos recursos podem ser empregados e as órteses incluem-se como de grande importância na recuperação funcional.
A confecção das órteses envolve diversas fases, em 1999 CHERYL & TROMBLY descreveram que elas vão desde a prescrição, o modelo planejado, a fabricação, a checagem, até o treinamento final para a utilização. 3 É necessário também, que o terapeuta esteja atualizado sobre os materiais existentes no mercado nacional e internacional, técnicas de confecção, reconhecer a indicação, contra-indicação e o custo versus o benefício da órtese prescrita para cada paciente.

WILTON & DIVAL (1997), determinaram 4 requisitos necessários à prática terapêutica das órteses que garantam o sucesso do resultado do produto a ser utilizado:

1. Conhecimento da patologia, anatomia e cinesiologia;

2. Conhecimento dos procedimentos e prática da intervenção terapêutica, onde a órtese é mais uma modalidade;

3. Conhecimento das propostas, funções e princípios que envolvem os modelos e confecção das órteses e

4. Habilidades técnicas e conhecimentos dos procedimentos para confecção da órtese.


Os mesmos autores ressaltaram que a proposta da órtese deve ser determinada para caracterizar adequadamente a intervenção, desta forma, a órtese poderá ser utilizada para:

1 - Imobilizar, estabilizar ou proteger áreas na fase aguda dos processos cicatriciais, cirurgias ou exacerbação da doença,

2 - Imobilizar, estabilizar ou proteger as áreas quando estão comprometidas em sua integridade por doenças crônicas.

3 - Proteger áreas que estão em risco de deformidades e encurtamento subsequentes a paralisias ou alterações de tônus,

4 - Otimizar o uso funcional dos membros superiores,

5 - Substituir musculatura paralisada e

6 - Corrigir deformidades.

O estudo, a compreensão correta dos princípios mencionados e a aplicação prática destes mesmos princípios, favorecerão extremamente o resultado final para benefício do usuário. 10

BASES BIOMECÂNICAS

O conhecimento anatômico é determinante na fase da confecção. Para que o resultado final seja adequado, a confecção da órtese deve dar suporte e respeitar os arcos transversos e longitudinal da mão para que estes possam preservar a biomecânica das estruturas anatômicas e dar conforto. As pregas palmares da mão representam externamente os eixos de uma articulação e devem permanecer livres caso a indicação seja manter os movimentos proximais a ela. Caso a indicação seja imobilização de uma determinada articulação, a órtese deverá ser prolongada até a região média dos próximos ossos. 7

Durante a confecção, também é muito importante que as eminências ósseas sejam contornadas para prevenir os pontos de pressão e não seja exercida qualquer compressão dos nervos. As estruturas ligamentares devem ser protegidas e não estiradas. Outro aspecto importante são os ângulos articulares, estes devem ser mantidos anatomicamente dentro das órteses. A compreensão dos princípios biomecânicos e suas aplicações são necessários para relacionar as leis que regem o movimento do corpo humano e as forças externas que atuam sobre os segmentos corporais. É a partir desta compreensão que as órteses são confeccionadas, considerando-se as forças sobre o segmento envolvido, tornando-as mais confortáveis, duráveis, eficientes e reduzindo os riscos secundários que poderiam advir do uso de órteses inadequadas. 1,3,4,10.

Os princípios da ação e reação das forças aplicadas, tipo de alavanca envolvida e torque devem ser considerados no momento em que planeja-se a órtese. As forças aplicadas são do tipo mecânicas e podem ser agrupadas em duas categorias, uma que aplica três pontos de pressão (ocorre a ação de uma série de forças recíprocas com a força média direcionada em oposição as forças finais) e outra que de pressão circunferencial (a força recíproca média está ausente) 2,3,4.

A utilização dos princípios da alavanca são aplicados para compreender o sistema de três forças resultantes (três pontos de pressão) que são: o eixo, o peso e a força que move. Nas órteses aplica-se o conceito das alavancas de primeira classe que é utilizado quando há necessidade de ganhar força ou distância, conforme os tamanhos relativos dos braços de força e peso. 6,9,10

O torque ou momento de uma força é o produto desta força multiplicado pela distância perpendicular de sua linha de ação ao eixo do movimento. As alterações do torque e o efeito das forças são importante nas aplicações das órteses, quando se deseja mais força sobre um segmento corporal, deve-se encurtar o braço de alavanca e quando o intuito é diminuir a força para facilitar uma função, deve-se então, aumentar o braço de alavanca.9

Outra consideração importante, refere-se a tração elástica empregada quando a órtese tem a característica dinâmica. A linha de tração deve estar angulada corretamente, ou seja, ângulo reto ao eixo, evitando-se assim, compressão atrito e até mesmo deformidades sobre a área que deseja-se efetuar a intervenção. 3,4,8,9,10.

Ressalta-se que o terapeuta deve compreender o efeito das trações elásticas e inelásticas, pois estudos realizados e descritos por Brande em 1952 e por Bell em 1987, concluíram que a tração inelástica corrige a deformidade articular melhor que a tração elástica. O princípio baseia-se na força mínima aplicada em série, e a proposta estabelece a tração a cada 3 dias com resultados eficientes quanto a melhora da amplitude articular, inclusive nas articulações com rigidez crônica.2

CLASSIFICAÇÃO DAS ÓRTESES E MATERIAIS

Quanto a confecção das órteses podemos classifica-las como pré-fabricadas, quando são compradas em lojas de material médico ou terapêutico sob os tamanhos: “P”, “M” e “G” . Sob medida, quando são confeccionadas pelo terapeuta ocupacional na mão ou membro superior do próprio paciente.

Quanto aos materiais, a escolha do mais apropriado irá depender dos vários aspectos identificados na avaliação. BREGER-LEE & BUFORD (1991), descreveram que por volta da década de 40, as órteses apresentavam em suas estruturas ferro e alumínio e em 1964, foi desenvolvido por uma industria americana o termoplástico de baixa temperatura, material que hoje em dia é bastante utilizado e aceito pelo terapeuta para confeccionar as órteses sob medida, pois as suas características permitem grandes recursos para a modelagem, durabilidade e opções de espessura, favorecendo desta forma, as necessidades particulares de cada paciente2.

É possível encontrar diversas opções de materiais para confeccionar as órteses, entretanto a qualidade do resultado advém do conhecimento das características e propriedades dos materiais e também da habilidade, prática e técnica com o produto escolhido.

O termoplástico apresenta componentes plástico, plástico emborrachado e emborrachado, amolecido a baixa temperatura e mais utilizados para órteses dos membros superiores e pequenas para os membros inferiores (crianças). Este material permite variações diversas quanto a espessura, cores, tamanho, rigidez, perfurações ou não, memória, conforto e requer acessórios para o acabamento da órtese, como velcro, forrações e couro. 2,3,10.

O gesso sintético apresenta-se como material alternativo na confecção das órteses, assim como a atadura gessada. Ambos são encontrados no comércio em pacotes cilíndricos que variam de tamanho, adequando-se a pequenas ou grandes áreas corporais, o gesso sintético requer para a proteção da pele do usuário malha tubular sintética e a atadura gessada malha tubular em algodão. O gesso sintético muda suas características em contato com o ar e quando imerso em água, já a atadura gessada requer imersão em água para amolecer e permitir a modelagem. O gesso sintético ao contrário da atadura gessada, possibilita opção de cores, é mais leve, permitindo assim maior conforto, entretanto o custo é mais elevado que a atadura gessada e se comparado ao termoplástico o seu custo é menor. 2,3,10.

Outros materiais alternativos permitem também a confecção das órteses, como as bandagens, o velcro, o neoprene, o couro e tecidos mais encorpados, entretanto deve-se analisar muito bem estes opcionais, evitando-se assim erros na fabricação que irão prejudicar o objetivo final. 2,3,10.

Quanto a sua função, as órteses podem ser: estática, quando não incorporam partes móveis em sua estrutura e são utilizadas para imobilizar ou estabilizar a articulação em uma posição especifica. Podem ser de posicionamento porque tem o objetivo de manter as articulações em posição funcional e, podem ser consideradas funcionais porque além de posicionar uma ou mais articulações, permitem a função do segmento. Asórteses estáticas podem ser ainda estáticas seriadas e estáticas progressivas visando a recuperação de uma amplitude de movimento diminuída. Ainda, quanto a função, pode ser dinâmica. A órtese dinâmica é aquela que permite mobilidade controlada das articulações através do uso de tração (elástica ou molas). 2

Em 1991 A Sociedade Americana de Terapeutas da Mão adotou um novo sistema de classificação que fundamenta-se a partir de quatro características:

· Área anatômica (articulações e segmentos que estão envolvidos pela órtese).

· Direção cinemática (movimento das articulações ou segmentos: flexão, extensão, abdução etc.).

· Objetivo principal (qual a principal característica que a órtese se propõe: imobilizar: limitar um determinado movimento; movimentar: melhorar ou estimular um movimento qualquer, ou restringir: movimentar um arco parcial e pré-determinado).

· Inclusão de articulações secundárias (número de articulações dentro de um padrão longitudinal que se inclui na órtese, porém não se considera o lugar articular principal.). Nesta quarta característica a órtese pode não estar incluindo nenhuma articulação secundária, sendo assim, é considerada do tipo 0, entretanto quando a órtese apresenta uma articulação secundária diz-se do tipo 1, com duas do tipo 2 e assim por diante.

Partindo desta classificação, uma órtese modelo abdutor de polegar é considerada como órtese para imobilizar a articulação metacarpofalangeana do polegar em oponência, tipo 0. 4

WILTON (1997), analisa que conforme a classificação acima, o item objetivo (movimentar, imobilizar ou restringir) é a chave funcional da órtese sobre o corpo. A órtese para imobilização poderá imobilizar para o repouso, para facilitar o processo de reparação cicatricial ou para facilitar a função. As órteses para movimentação são confeccionadas para remodelar os tecidos de acordo com a necessidade de extensibilidade, ou para substituir musculatura espástica ou paralisada; são consideradas apenas três tipos: órtese estática seriada, órtese dinâmica e órtese progressiva. Finalmente, as órteses para restringir, objetivam limitar um aspecto específico da amplitude do movimento, como restringir o tecido para facilitar a cicatrização, ou a função (relacionadas principalmente para as adaptações, como escrita e alimentação). 4,10.


MATERIAL E MÉTODO

Na oficina ortopédica do Lar Escola São Francisco, terapeutas ocupacionais confeccionam órteses para a população de pacientes com lesões neurológicas e ortopédicas dos membros superiores.

Entre janeiro/1996 a dezembro/1999 foram confeccionadas 1326 órteses com material termoplástico, atadura gessada e gesso sintético.

Para a escolha do material, foram considerados os vários aspectos detectados na avaliação, inclusive a condição social do paciente. O termoplástico foi confeccionado conforme as recomendações de utilização e a experiência do próprio Serviço, primeiramente realizou-se um molde da mão do paciente, transferindo-o para o termoplástico, que após o pré aquecimento foi recortado e posteriormente modelado na mão do paciente. Após o seu resfriamento (água fria), a órtese foi aquecida novamente para realização dos ajustes e dos acabamentos, estes foram utilizados conforme disponibilidade do mercado, como a aplicação de forrarão (espuma) e/ou a colocação do fecho, que foi feito com velcro e couro, o paciente então recebia as orientações quanto a utilização da órtese, periodicidade, cuidados na utilização, auto inspeção e higienização do material.

Para a confecção com atadura gessada foram realizadas as seguintes etapas: preparação da área com malha tubular, feito o molde conforme as medidas do paciente, marcado na atadura gessada que já separada com no mínimo 8 camadas, posteriormente o membro posicionado, o gesso emergido em água, espremido para retirar o excesso, alisado rapidamente e modelado na mão do paciente, finalmente o paciente era orientado a utilizar a órtese apenas após a secagem total.

Na confecção de órteses em gesso sintético, foram também seguidas as orientações para manuseio do material, utilizou-se o tamanho do gesso e da malha especial conforme a medida do paciente, depois envolveu-se com a malha a região corporal onde o gesso sintético seria aplicado; foram realizadas no mínimo 4 voltas e o molde transferido sobre o material, nem sempre foi necessário sua umidificação, pois ele entra em processo de secagem em contato com o ar. O acabamento será feito com espuma autocolante e velcro rebitado.

RESULTADO

Foram confeccionados 1326 órteses, distribuídas entre os materiais termoplásticos 643 (48,5%), atadura gessada 600 (45,2%) e gesso sintético 83 (6,3%). Dos modelos realizados em termoplásticos 37,64% foram os abdutores do polegar (órtese para imobilização da articulação do polegar em oponência, tipo 0) e 10,9% distribuídas nos tipos: posicionamentos (órtese de imobilização das articulações do punho e dedos funcionalmente, tipo 0), cock’up (órtese para imobilização da articulação do punho em extensão do punho tipo 0) e banjos (órtese de movimentação para as articulações interfalangeanas proximais do 2º ao 5º dedos, tipo 5). Em atadura gessada, 70% estavam distribuídas nos posicionamento seriados para o cotovelo, o punho e os dedos, com predomínio para as lesões de tendões flexores em zona V; em gesso sintético 60,24% dos modelos foram do tipo posicionamento para o punho (órtese para imobilização da articulação do punho em extensão, tipo 0).


DISCUSSÃO

A utilização das órteses como recurso terapêutico tem se mostrado de grande valia na prática clínica do Setor de Terapia Ocupacional, tanto como coadjuvante para o tratamento de patologias ortopédicas quanto neurológicas de ordem central ou periférica.

Elas auxiliam no repouso e posicionamento do segmento, prevenção de deformidades e concomitando muitas vezes a função de executador para o deslizamento dos tendões.

A escolha do tipo de órtese e do material é criteriosa. Após uma correta e minuciosa avaliação do paciente diagnóstico, tecidos e estruturas acometidas, objetivos da sua indicação e contra-indicação é que o terapeuta intervém. Estas observações são discutidas amplamente por autores, como BREGER-LEE et al. (1991), CHERYL e TROMBLY (1995), FESS et al. (1988) e WILTON (1997).

Quanto aos materiais, foi eleito pelos terapeutas do Setor de Terapia Ocupacional o termoplástico como o melhor material, fácil de modelar a baixa temperatura, com alta resistência e com boas condições de acabamento, entretanto a aquisição do produto ainda é restrita devido ao seu alto custo e disponibilidade, pois são pouquíssimas as importadoras no Brasil.

Para os pacientes com lesões ortopédicas dos membros superiores a atadura gessada mostrou-se de extrema valia e com resultados compatíveis aos esperados. O custo inferior possibilitou intervir-se adequadamente com as órteses seriadas que objetivavam as trocas semanais, foi eleito o material de mais baixo custo financeiro e de fácil modelagem, porém de menor resistência e conforto.

O gesso sintético é um recurso de custo intermediário que pode ser utilizado muitas vezes em substituição ao material termoplástico com bons resultados clínicos, requer um treinamento extra para familiarização do terapeuta ocupacional. É o material que apresenta um grau de dificuldade maior no seu manuseio, recorte e acabamento.

A atadura gessada e o gesso sintético não permitem remodelagens e correções posteriores o que exige treino para familiarização do terapeuta com os materiais para evitar o desperdício desnecessário.

Para uma efetividade desde a indicação até o objetivo final que é o uso da órtese pelo paciente, devem ser considerados vários critérios já discutidos amplamente. Entretanto, torna-se fundamental a análise da real necessidade da órtese, o modelo indicado, os princípios biomecânicos envolvidos, cuidados na confecção, adequação da órtese as estruturas envolvidas e a educação do paciente quanto ao uso para auxiliar efetivamente na recuperação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O acompanhamento do paciente que utiliza uma órtese como recurso terapêutico deve ser constante pelo terapeuta ocupacional, pois como parte integrante de um tratamento global suas indicações se modificam com a evolução do caso.

É importante salientar que o uso de uma órtese não substitui as terapias, sendo ela apenas um coadjuvante do tratamento.

Para a sua confecção é necessário aprimoramento constante do terapeuta, seja quanto ao manuseio dos diferentes materiais e ou da correta indicação. Os modelos preestabelecidos orientam o padrão de uma órtese em algumas patologias, entretanto a heterogeneidade dos traumas e deformidades nos membros superiores é enorme, exigindo do terapeuta ocupacional treinamento e aperfeiçoamento. Este princípios quando bem aplicados promovem o equilíbrio das órtese tornando-a adequada ao paciente, evitando-se os desequilíbrios desnecessários e lesivos. pois deve ser considerado que nem sempre as órteses seguem os modelos pré estabelecidos em função das variações anatômicas individuais e das alterações que advém de um processo patológico qualquer.

Este estudo permitiu concluir que o estudo, treinamento e a experiência clínica do terapeuta, são os verdadeiros referenciais na determinação da escolha dos materiais mais apropriado e que irão alcançar os resultados reais.


REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. BOOZER,J.SWANSON,A.B. – Órteses e Próteses para o Membro Superior. In: PARDINI,A.G. – Cirurgia da Mão: Lesões Não Traumáticas. MEDSI. Rio de Janeiro, 1990. Pp. 399 – 415.

2. BREGER-LEE, DONNA, E., WILLIAM, L. - Update in Splinting Materials and Methods In: MACKIN, E. J. & CALLAMAN, A.D. – HAND CLINICS - Fronties in Hand Rehabilitation. W.B. Saunders Company. London, Tokyo, 1991. Pg. 569-585.


3. CHERYL,A.L. & TROMBLY,C.A. – Orhoses: Kinds and Purposes. IN: OCCUPATIONAL THERAPY FOR PHYSICAL DYSFUNCTION. Fourth edition. Willians & Wilkins. Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, Munich, Sydney, 1995. Pp 551 – 579.

4. FESS,E.E. & KIEL,J.H. – Férulas para Miembros Superiores. In: HOPKINS,H.L. & SMITH, H.D. – WILLARD/SPACKMAN – TERAPIA OCUPACIONAL. Editorial Medica Panamericana. Madrid, 1988. Pg. 295-315.

5. FESS, GETTLE, STRICKLAND.- Hand Splinting Principles and Methods. The C.V. Mosby co. St. Louis; Washington dc Toronto.1987.

6. GREDE, D.P. & ROBERTS, S.L. – Kinesiology – Movement in the Context of Activity. Mosby. St. Louis, 1999. Pg. 96-119.

7. HUNTER,J; SCHNEIDER,L; MACKIN,E; BELL,J. – Reabilitation of the Hand. The c.v Mosby co. St. Louis, 1978.

8. HUNTER,J; SCHEIDER,L; MACKIN,E; BELL,J; - Reabilitation of the Hand : Surgery and Therapy- 3º ed. The c.v. Mosbyco. St. Louis Baltimore Philadelphia Toronto,1990.

9. LEHMKUHL, L.D. & SMITH, L.K. – Cinesiologia Clínica de Brunnstrom. Editora Manole. São Paulo, 1988. Pg. 25-70.

10. WILTON,J.C. – Hand Splinting – Principles of Design and Fabrication. W.B. Saunders. London, 1997. PP 1- 21.




















 
 
 
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